Impacto das novas regras de coparticipação da ANS

 

Impacto das novas regras de coparticipação da ANS

 

A Strategy tem participado ativamente das instâncias de audiência e consulta pública acerca da revisão das regras de mecanismos de regulação desde do início em 2005. A reforma das regras de coparticipação proposta pela ANS, que foi tema do debate no dia 4 de setembro, traz impactos significativos sobre a lógica econômica dos planos de saúde e, portanto, merece um debate mais amplo.

Neste artigo, vamos abordar os principais aspectos propostos com as novas regras de coparticipação para planos de saúde, mas, antes, esclarecemos: o fator moderador por meio da coparticipação é uma ferramenta que se originou no Brasil na década de 90 e foi criada com propósito de conscientizar o beneficiário sobre o custo do serviço de saúde, sendo esse um instrumento fundamental para evitar o desperdício.

O que precisamos ter em mente

Os planos de saúde são arcados pelos próprios beneficiários. Nos planos de contratação coletiva empresarial, há, no mercado, o pensamento de que a empresa é o agente financiador, mas, na verdade, não é. Quem financia é o beneficiário e não a empresa. O que acontece é que a empresa remunera seu colaborador em troca de seu trabalho e parte de sua remuneração é feita através de benefícios apenas por uma questão tributária. 

A assistência médica via contratação de plano de saúde é uma forma de remunerar este profissional e a empresa é o procurador deste indivíduo. Assim, partindo da lógica de que o plano de saúde é suportado, direta ou indiretamente, pelo indivíduo e que este pagamento pode ser realizado por meio da mensalidade ou dos fatores de regulação financeira, é fato que a existência de fator moderador no plano de saúde evita o desperdício e envolve o beneficiário com o que está sendo cobrado dele, pois, de fato, é o beneficiário que arca tanto com a mensalidade quanto com a coparticipação.

Análises sobre as novas regras de coparticipação

A seguir, indicamos nossa análise como especialista em saúde suplementar de alguns aspectos sobre a proposta que merecem maior atenção:

  1. A intenção da ANS em incentivar a atenção primária, mediante isenção de coparticipação, é totalmente equivocada. Não há na saúde suplementar questões relacionadas ao acesso de serviços e não será onerando o valor das mensalidades dos planos que o objetivo será atingido, mas sim a partir de novos modelos de lógica assistencial.

Quando analisado de forma isolada, não acreditamos que o princípio das isenções irá trazer impacto assistencial. Em estudo atuarial sobre este impacto, observamos que o rol de isenções previstos na proposta representa 8,02% das despesas assistenciais da segmentação de cobertura ambulatorial e 3,6% do valor das contraprestações. Em cenário de fator moderador em percentual, mesmo que limitado a 40%, significaria um aumento de 1,4% sobre os valores de mensalidade.

 

  1. Um grande desafio para a aplicação prática das isenções será a identificação do beneficiário que seja portador de condições de saúde elegíveis para a isenção de fator moderador. Sugerimos que a operadora crie a possibilidade do beneficiário se auto indicar como portador destas condições via PIN-SS na parte de dados cadastrais. Este dado, caso seja integrado ao sistema cadastral da operadora, permitirá a aplicação das isenções de cobranças de fator moderador com menor demanda de processamentos de algoritmos complexos. Contudo, essa condição para elegibilidade à isenção deve ser prevista em contrato.

 

  1. Os modelos de limites financeiros de cobrança de valor de fator moderador como múltiplo de valor de mensalidade é eficaz e respeita a capacidade econômica do indivíduo, visto que o valor do plano de saúde faz parte de seu orçamento doméstico e traz maior tranquilidade ao processo decisório de compra. Contudo, 1 mensalidade de limite mensal e 12 mensalidades de limite anual, traz impacto econômico ao ecossistema da saúde suplementar.

Em estudo atuarial desenvolvido pela Strategy, concluímos que seria necessário aumento de 2,2% sobre o valor das mensalidades relativamente ao limitador anual. Entretanto, ao aplicarmos o limite mensal, temos impacto de 4,9% de aumento sobre as contraprestações, considerados os planos e valores de mensalidades praticados por uma amostra de 786 mil beneficiários em distintos modelos de fator moderador.

 

  1. Entendemos que, além da informação via PIN-SS, a proposta de exigência da oferta de simuladores prévios a contratação e prévios ao uso, debatida em instâncias anteriores, era uma medida excelente que poderia trazer importantes avanços nos modelos de negociação para o mercado da saúde suplementar. Lamentamos que essa proposta não tenha prosseguido nas versões mais recentes de propositura de regulação.

 

 

  1. Impacto operacional:
    1. Prazo para implantação: o impacto operacional das novas regras de coparticipação é muito significativo, especialmente quanto a novos processos tecnológicos que serão demandados, sendo previsto um prazo estimado de desenvolvimento de 6 a 8 meses. Em nossa opinião, o prazo para implantação da norma deveria ser de 12 meses.
    2. Em nossa visão, a indicação dos eventos isentos de fator moderador deveria ser expressamente identificada mediante edição do rol de procedimentos, criando-se um campo adicional à tabela existente que indique para cada procedimento se ele está sujeito a isenção.
    3. A exigência de itens e especificações a constar em contrato tornou-se demasiadamente extensa. Em nossa visão, o contrato ficará mais complexo para compreensão do consumidor, podendo gerar mais processos jurídicos.

Nesse sentido, nossa proposta é que se adote o conceito em que um contrato de plano de saúde apresente cerca de 80% de seu clausulado em termos e definições que são idênticas para todo o mercado, caracterizando-se como um contrato de “adesão”, em que o beneficiário, ou empresa contratante, não podem alterar o seu teor.

Assim, nossa proposta é no sentido de simplificação do processo e da documentação, passando a registrar em contrato apenas as condições específicas de seu objeto, tais como cláusulas de reajuste, especificação de rede, reembolsos etc.

 

  1. Quanto às regras de transição propostas, estas estão adequadas, respeitando os contratos já celebrados. Contudo sem a aproximação destes conceitos com o judiciário, o efeito poderá tornar-se nulo, gerando ampliação de aplicação das novas regras de coparticipação.

 

Conclusão

           Em nossa análise de impacto econômico, concluímos que se o objetivo das novas regras de coparticipação fosse ampliar o acesso da população aos planos de saúde, esse não foi atingido, pois existe uma certeza no modelo proposto: planos de saúde com fatores moderadores já existentes ficarão mais onerosos para o consumidor. Ainda devemos considerar outro efeito em debate: haverá mais restrição na oferta de planos com mecanismo financeiro de regulação, pois muitas operadoras consideram o investimento necessário para operacionalizar estas regras inviável.

Raquel Marimon
Presidente
Strategy

 

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Data do artigo: 20/09/2018