Compartilhamento de Risco RN nº 430/17 – Processo Operacional

 

 

Compartilhamento de Risco RN nº 430/17 – Processo Operacional



A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) normatizou em dezembro de 2017 as regras de compartilhamento de risco entre as Operadoras. Esta prática já acontecia no mercado, sendo bastante comum para a comercialização dos planos odontológicos por Operadoras médicas, como também entre as Operadoras médicas que atendem aos beneficiários de Autogestões, além do chamado repasse, muito comum entre Cooperativas Médicas. Com a normatização, ANS trouxe regras especificas para tratar estes casos, especialmente para os registros contábeis destas Operações.
 

Umas das questões centrais da norma é que a Operadora que detém o contrato com o beneficiário é quem deve responder perante à ANS quanto às obrigações estabelecidas pela regulamentação, enquanto a Operadora que atende ao Beneficiário é a que reconhece os eventos destes contratos. Portanto, as informações de utilização (TISS, SIP), prazos de respostas ao consumidor RN nº 395/16 e ainda os prazos para garantia do atendimento são de responsabilidades da Operadora que formalizou o contrato.
 

Especificamente em relação ao TISS, haverá um descasamento entre a utilização enviada à ANS pela Operadora que detém o contrato e os eventos do DIOPS, já que quem reconhecerá contabilmente esta utilização será a Operadora que atendeu ao beneficiário. Por isso haverá a informação sobre esta utilização dos beneficiários com risco compartilhado em quadro auxiliar do DIOPS.
 

Assim, ao negociar este tipo de transação, todas essas questões devem ser formalizadas no acordo, para que a Operadora consiga atender os prazos de respostas previstos na regulamentação vigente, garantir o atendimento, bem com enviar as informações do SIP e TISS, pois para o Monitoramento do Risco e mensuração do IDSS a ANS considera como base de dados os dois aplicativos.
 

Por fim, lembramos que a norma trouxe uma obrigação nova quanto ao material a ser entregue ao beneficiário, devendo constar o nome e o registro da Operadora contratada no material.  


Flávia Salles
Gerente de Regulação

Strategy Consultoria Atuarial e Regulatória


Data do artigo: 22/02/2018