...Caro é a multa!|

 

...Caro é a multa!
 

Temos trazido a luz para os clientes com quem nos reunimos uma importante questão: o acerto da rede de atendimento. Acerto é a palavra correta para tratar do tema, pois de fato observamos que a grande maioria das Operadoras de planos de saúde não tem sua rede ajustada entre os diferentes canais: Sistema X Portal X ANS


Há duas décadas atrás a venda de planos de saúde era baseada no tamanho do “livro” da operadora, sendo chamado de “livro” a lista com os dados para o acesso a rede de atendimento disponibilizada para cada produto operado. Com a regulamentação dos planos de saúde passamos a vivenciar uma necessidade de transparência e imediatismo no acesso da informação. Assim, a transparência deve permear a operação de planos de saúde, permitindo ao beneficiário conhecer imediatamente toda e qualquer atualização na relação de rede de atendimento.


Na teoria o conceito é muito simples, mas os sistemas são fragmentados, desconectados e com pouco esforço de integração. Então quando a ANS passou a exigir que a rede esteja disponível no portal das operadoras o esforço foi o equivalente a “atualizar o livro”, como se fazia há 20 anos atrás e colocar no site da operadora. A rede de atendimento é dinâmica e muda a todo instante. A equipe de gestão de rede está sempre renegociando contratos e admitindo novos prestadores, até mesmo para dar conta de novos atendimentos incluídos pelo rol ou especialidades médicas difíceis de encontrar profissionais. Esta dinamicidade exige que a atualização do “livro” seja constante. Mas como não imprimimos mais o livro, então deixamos de ter esta rotina, pois o que pode ser feito a qualquer tempo, não é feito em tempo nenhum. A atualização de nosso portal deve ser automática, vinculada com o sistema operacional que nos dá o acesso a lista de prestadores por plano de saúde. Se não há um sistema operacional que dê este suporte, então que minimamente o portal corporativo disponha de gestão de conteúdo e a própria área de manutenção de rede de atendimento seja a responsável pela sua atualização, pelo menos assim os dados do portal e a realidade da disponibilidade de atendimento ficam alinhadas.


Já o ajuste da rede na ANS é tema ainda mais complexo, pois não depende apenas de integração de sistema ou transparência da informação. As normas atuais permitem alterar a rede apenas motivadamente e demandam estudos constantes e comprovação de suficiência desta rede antes de efetuar a sua alteração no cadastro da ANS. Mas quando observamos a operação de planos de saúde me pergunto se isto não é obvio, é óbvio que a rede deve ser suficiente para atender a demanda dos clientes, é óbvio que a equipe de gestão de rede deveria observar isto antes de credenciar ou descredenciar qualquer prestador, é óbvio que este é o papel do gestor de rede, mantê-la suficiente e eficaz para garantia assistencial. Mas infelizmente não é assim que funciona, nem na operadora e nem na ANS. ANS não analisa sob a ótica da razoabilidade todas as questões relacionadas a rede e a equipe de gestão de rede está focada em gestão de sinistros, focada em custo unitário no tradicional modelo de pagamento por serviço. Além de tudo isto temos ainda o ônus de arcar com a taxa de alteração de rede sempre que ocorre uma alteração de rede hospitalar. Quando abordamos a questão do custo para ajuste da rede na ANS, ouvimos muito que é muito caro ajustar a rede na ANS, pois para cada hospital deve-se arcar com uma taxa de R$ 1.348,37 (50% de desconto para OPS com menos de 20 mil beneficiários), mas .... caro é a multa! Vamos a um exemplo: uma OPS com 10 Hospitais não descredenciados na ANS, vinculados para 20 planos que ela atualmente opera tem uma exposição a multa no montante de R$ 500 mil, no mínimo (OPS pequeno porte, até 20 mil beneficiários), podendo chegar R$ 10 milhões (OPS com mais de 200 mil beneficiários). Em contrapartida, a taxa para produzir o ajuste seria de R$ 135 mil aproximadamente. A primeira análise pode parecer que o custo com taxas é elevado, mas caro é a multa!


Vamos lá, existe solução para tudo e o primeiro passo para conhecer a sua realidade é mapear o seu problema. Saber exatamente quais prestadores precisam ser alterados, corrigido endereço, atualizado o número do CNES, ou simplesmente incluídos na rede que hoje está no cadastro da ANS. Também será necessário identificar os produtos que estão vinculados a cada prestador hospitalar, de maneira que seja possível estimar o risco de penalidade por redução sem autorização da ANS (art. 88 da RN 124 e posteriores alterações), bem como avaliar quais estratégias podem ser adotadas para mitigar este risco.


Conte com a Strategy, faça um mapeamento da sua rede Sistema X Portal X ANS e um plano de ação para reduzir seu risco de multas da ANS.



Raquel Marimon
Presidente
Strategy Consultoria Atuarial e Regulatória

 
 


Data do artigo: 01/03/2018